PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DINAS PENDIDIKAN  

SMA TUNAS BANGSA

Jalan Nasional,Padang Meurante Kec. Susoh Kab. Aceh Barat daya

 

No. Pendaftaran :

PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

1.      Nama Siswa                            :     ………………………………………………………………………………..

2.      Tempat/Tanggal Lahir             :     ………………………………………………………………………………..

3.      Jenis Kelamin                          :     ………………………………………………………………………………..

4.      Nama Orang Tua/Wali            :     ………………………………………………………………………………..

5.      Pekerjaan Orang Tua/Wali      :     ………………………………………………………………………………..

6.      Alamat Rumah                        :     …………………………………………………………………………………..

7.      a.   Sekolah Asal                     :     ………………………………………………………………………………..

b.   Alamat Sekolah                 :     …………………………………………………………………………………………..

8.      Lampiran                                 :

a.   Sertifikat CCS II Juara 1,2,3,  (Bagi Undangan Khusus )

b.   Surat keterangan Rangking 1 – 5 dari kepala Sekolah untuk SMP Tusa, MTsN Unggul

Susoh, SMP N 2 Blangpidie, dan SMP RSBI ( Undangan seleksi rapor )

c.   Surat Keterangan mendapat rangking 1 s/d 5 di kelasnya  dari kepala Sekolah. ( Seleksi tes tertulis )

d. Peserta untuk poin b dan c melampirkan fotocopy rapor semester 3, 4 , 5 legalisir

d.  Phas Foto Ukuran 3 X 4 :  2 lembar

9.    No Telepon atau Hp yang bisa dihubungi: ……………………………………………

Mengetahui ;                                                              Tanda Tangan

Orang Tua / Wali                                             Calon Siswa yang Bersangkutan

…………………………………..                         …………………………………………

Nama Jelas                                                                  Nama Jelas

Phas Foto

3 X 4 cm

 

NO.TES

 

 

 

 

Susoh, 05 April 2013

Panitia Penerimaan Siswa Baru

Tahun Pelajaran 2012/2013

 

 

REFDINAL SPd

NIP.19670927 199903 1 003