PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS PENDIDIKAN
SMA TUNAS BANGSA
Jalan Nasional Padang Meurante Kec. Susoh Kab. Aceh Barat Daya

No. Pendaftaran:

PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

1. Nama Siswa :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Orang Tua/Wali :
5. Pekerjaan Orang Tua/Wali :
6. Alamat Rumah :
7. a. Sekolah Asal :
b. Alamat Sekolah : …………………………………………………………..
8. Lampiran : ( Sesuaikan dengan jalur pilihan seleksi )
A. Jalur Undangan / Non Tes
1. Sertifikat CCS II Juara 1s/d 4 dan Sertifikat Khusus CCS ( Undangan Khusus )
2. Surat keterangan Rangking 1 – 5 dari kepala Sekolah Untuk SMP Tuna Nusa,MTsN
Unggul Susoh, SMP RSBI ( Undangan seleksi rapor )
B. Jalur Reguler / Tes
1. Surat Keterangan dari SMP RSBI, SMP TUSA, MTsN Susoh Kelas Unggul
2. Surat Keterangan mendapat rangking 1 s/d 5 di kelasnya dari kepala Sekolah.
( Seleksi tes tertulis ). /( Selain Sekolah MTsN Susoh, SMP TUSA, SMP RSBI)
9. Phas Foto Ukuran 3 X 4 : 2 lembar
10. No Telepon atau Hp yang bisa dihubungi……………………………………………
11. Semua Bahan di masukan dalam map warna merah ( Undangan ) atau biru ( Tes)
Mengetahui,
Orang Tua / Wali Calon Siswa yang Bersangkutan

…………………………………..

Tanda Tangan

NO.TES

Susoh, 05 April 2013
Panitia Penerimaan Siswa Baru
Tahun Pelajaran 2012/2013

REFDINAL SPd
NIP.19670927 199903 1 003

sma1.png